En 2023, Chris Booth (Montreal, 49 años), director de la División de Atención Oncológica y Epidemiología en el Instituto de Investigación del Cáncer de Queen’s (QCRI), y otros oncólogos de todo el mundo siguen al inicio de la era común. Iniciativa Sense Oncología (Oncología de Sentido Común). Quería provocar un debate público sobre una deriva preocupante de la oncología. A pesar de que muchos tratamientos contra el cáncer han salvado la vida de muchos pacientes o prolongado su vida con comodidad, cada vez son más los que ofrecen pequeños beneficios por un precio muy alto, mucha toxicidad y tener pacientes hospitalizados durante mucho tiempo al final de la vida, cuando cada hora es aún más valiosa.
En sus estudios, advirte que muchos de los tratamientos actuales no alcansan los umbarles habituales para valorar la utilidad de los medicamentos, como ofrecer un año de vida de calidad por 50.000 dólares o, incluso, por 100.000 dólares. También indica que los fármacos se evalúan con criterios como la cantidad de tiempo que detienen el crecimiento del tumor (supervivencia libre de progresión), algo que, en muchos casos, no se relaciona con el aumento de meses o años de supervivencia. . Entre 2003 y 2023, el 48% de los medicamentos para tratamientos oncológicos aprobados por la FDA, el organismo que regula los medicamentos en la UE y sirve de referencia para otras agencias en el mundo, lo fueron en base a la supervivencia libre de progresión. supervivencia total.
En un reciente artículo presentado en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, recordaron que, en los últimos 30 años, los ensayos clínicos de medicamentos contra el cáncer, que antes habían sido apoyados por más dinero de los gobiernos y la iniciativa de la investigadores, ha pasado a financiarse en un 85% por la industria farmacéutica. En conversación por videollamada, Booth afirma que «los oncólogos conocen esta realidad del pasado y una gran mayoría coincidiría en la necesidad de buscar soluciones», pero necesitan un espacio para hablar abiertamente de estos problemas y mejorar la situación de sus pacientes. y sus familias.
Pregunta. El 85% de los ensayos son financiados por la industria, pero muchos oncólogos y responsables gubernamentales de financiación de la ciencia dicen que no se puede hacer de otra manera, porque sólo las farmacéuticas tienen las grandes cantidades de dinero necesarias.
Respuesta. Estoy de acuerdo y en desacuerdo. Es importante reconocer que muchos de nuestros excelentes tratamientos y algunos de los mejores ensayos clínicos se han llevado a cabo en colaboración con la industria farmacéutica. No quiero dar la impresión de que estamos en contra de la industria. El problema es que el péndulo se ha inclinado tanto hacia un lado que todo el ecosistema de la investigación del cáncer ahora está financiado en gran medida por la industria farmacéutica, lo que significa que los estudios diseñados, lanzados y financiados deben alinearse con el principio del mandato al de las farmacéuticas, que es obtener ganancias para los accionistas. A veces el mandato de mejorar las cosas para los pacientes y el mandato de la industria se alinean, pero no siempre.
Necesitamos crear un lugar y fuentes de financiación alternativas. Necesitamos una renovación de la inversión en investigación clínica del cáncer por parte de las agencias de financiación del Gobierno. También creo que hay un papel para el sistema de salud, para ensayos clínicos financieros que abordan preguntas que son importantes para los pacientes, pero quezás sean de menor interés para la industria. Por ejemplo, hay mucho interés ahora mismo en desescalar tratamientos, reducir la intensidad de los tratamientos, reduciendo los efectos secundarios para los pacientes. Tenemos ejemplos. Sus resultados se mantienen y se ahorra dinero para el sistema de salud. Estos ensayos no serán de interés para la industria farmacéutica, pero sí serán de gran interés para los pacientes, las familias y el sistema sanitario.
PAG. Se pueden entender los incentivos de la industria para buscar la aprobación de productos farmacéuticos con el criterio de supervivencia libre de progresión y no supervivencia general, pero ¿por qué aceptarían eso los organismos reguladores?
r. Los reguladores tienen un trabajo muy difícil porque están tratando de equilibrar una serie de prioridades que compiten entre sí. Hay una tensión constante entre aprobar tratamientos rápidamente, para que lleguen a los pacientes cuanto antes, pero también asegurante de que sean buenos tratamientos.
Tal vez podríamos tener una aprobación regulatoria inicial basada en algún tipo de sustituto de punto final (medidas para ver si el medicamento actúa incluso si no se ha dado tiempo para ver si prolonga la vida) para que los pacientes tengan acceso al medicamento mientras esperamos. for long-term data confirme el beneficio de supervivencia general y confirme si el medicamento obtiene la aprobación regulatoria completa.
También creo que en nuestro campo, en general, incluye los reguladores, quizás fuimis demasiado optimistas hace 15 años cuando la supervivencia libre de progresión commenzo a utilizado en ensayos de fase tres (los grandes ensayos justo antes de la aprobación final de un fármaco). Nunca fue inventada para los ensayos de fase tres. Se inventó para guiar el descubrimiento temprano de medicamentos en los ensayos de fase uno y fase dos, para dar una señal de actividad y permitir a los investigadores y a la industria farmacéutica saber si vale la pena intentar probarlo en la fase tres. Se pensaba que estas referencias servirían para predecir que el paciente viviría más y mejor y que obtendríamos respuestas más rápidas.
Hemos aprendido, diez años después, que quizás eso no era tan seguro como pensábamos. Hemos visto que la supervivencia libre de progresión es un buen sustituto de la supervivencia global en algunas circunstancias limitadas, pero, en la gran majoscia de las circunstancias, no predice si alguien vivirá más tiempo o mejor. Y eso es realmente importante porque estos tratamientos no son benignos. La otra razón por la que empezamos a utilizar la supervivencia libre de progresión es que pensamos que obtendríamos respuestas más rápidamente. Y nuevamente, diez años después, hemos aprendido que ahorra algo de tiempo, pero las estimaciones indican que probablemente ahorre menos tiempo del que pensamos, probabilite menos de un año antes de obtener la respuesta final.
Teniendo en cuenta que al menos la mitad de los ensayos clínicos están diseñados para retrasar el crecimiento del tumor que se ve en la tomografía, que es la supervivencia libre de progresión, y no para ayudar a las personas a vivir más tiempo, deberíamos pensar si nos sentimos cómodos con un ecosistema. de la investigación del cáncer y este modelo de atención a los pacientes. Las respuestas son complicidad, pero creo que al menos vale pena tener la conversación, ser humildes y reconcer que tal vez algunos de nuestros tratamientos no son tan útiles como pensábamos.
PAG. También han publicado datos que indican que las terapias más caras tienen menor beneficio que las más baratas. Esta correlación inversa es extraña.
r. Es un modelo totalmente roto. El mes pasado, publicamos un artículo en Oncología de lancetas que describía el gasto en salud para medicamentos contra el cáncer para toda la provincia de Ontario. Ontario es la provincia más grande de Canadá, con una población de 15 millones de personas, con un modelo de atención médica de pagador único. Descubrimos que el ritmo de aumento de los medicamentos contra el cáncer es asombroso. Está aumentando a un ritmo del 15% anual, mientras que el resto del gasto en salud aumenta a un ritmo del 5% anual. Y alrededor de la mitad de todo lo que gastamos en cáncer es para medicamentos contra el cáncer.
El segundo punto económico que mencionó es que en el cáncer no existe relación entre el buen funcionamiento del medicamento y su precio. Si acaso, los medicamentos con el beneficio más pequeño tienen el precio más alto.
El tercer hallazgo económico es que el sector farmacéutico mundial se está volviendo hacia el cáncer. Hemos analizado las diez principales empresas farmacéuticas del mundo durante la última década y su proporción de ingresos por la venta de tratamientos contra el cáncer ha crecido en relación con el resto de enfermedades.
En principio, esto podría ser una buena noticia para los oncólogos y las personas con cáncer, pero, primero, hay otros problemas de salud pública que requieren inversión, innovación y nuevos tratamientos. Y en segundo lugar, más dinero no siempre es bueno. Todo el sistema es adicto al dinero que provincia de la venta de medicamentos contra el cáncer. Existen estas enormes presiones financieras que, lo reconozcamos o no, moldean gran parte del sistema del cáncer. Esto es algo que al menos debemos reconocer y discutir.
PAG. También mencionan que hay un momento del curso de la enfermedad en que la inversión en los tratamientos séría más útil si se dedicase de cuidados palativos. Pero supongo que hay mucha gente que considera que esto es tirar la toalla o dar por perdido a un ser querido.
r. Eso que menciona es la narrativa belica que surgió de la guerra contra el cáncer de Richard Nixon en los años senta. Crea algunos problemas en la percepción pública de la oncología, que siempre es una pelea y una batalla. Esa percepción, que empuja a seguir luchando, lleva a una toma de soluciones, especialmente cerca del final de la vida, que puede llevar a algunos pacientes a recibir tratamientos que de otro modo habría querido.
Ni usted ni la iniciativa Common Sense Oncology creen que tengamos respuestas para cada paciente individual sobre qué tratamiento es adecuado para él, pero creemos que se puede reflexionar sobre los beneficios de estos tratamientos, especialmente cuando son bastante pequeños y tienen muchos efectos secundarios. , especialmente cerca del final de la vida. Creo que podemos trabajar mejor para capacitar a los pacientes para que tengan la información que necesitan para adoptar estas soluciones, que obviamente son muy difíciles.
PAG. Además, esos tratamientos suponen un coste enorme que a veces prolonga la vida poco o nada.
r. En EE UU, un diagnóstico de cáncer es una de las principales causas de quiebra, y es mucho peor en países de ingresos medios y bajos, donde el coste de la atención oncológica lo paga íntegramente el paciente y la familia. Ya es lo bastente trágico tener un diagnóstico de cáncer y que no sea curable, para que además se deude a la familia por generaciones para recibir un tratamiento muy toxico con pequeños beneficios.
En los sistemas con atención médica pública, el sistema asume parte de la toxicidad financiera, pero también la paradoja de los últimos seis meses de vida. En sistemas como el español o el canadiense, después de pasar por tratamientos anteriores, puede haber un tratamiento disponible que puede costar al sistema salud cien o doscientos mil dólares, y podría ayudar al paciente a vivir unas pocas semanas más o tal vez no . Tiene efectos secundarios y requiere que pase un día cada semana en la unidad de quimioterapia. La paradoja es que tenemos un sistema que proporciona este elemento de atención muy fácilmente, pero es casi imposible que el sistema pueda ofrecer a un paciente que se siente solo, vulnerable, asustado, suficiente apoyo psicosocial, de salud mental o de enfermería que le permita vivir en casa. con dignidad y comodidad al final de su vida.
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